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Nouveautés thérapeutiques: Diabète de type 2

1-Nouveaux critères du diabète sucré (ADA 1997)

2-Physiopathologie du Db type 2

• Encore mal connue
• Résistance à l’insuline
• Insulinopénie relative
• Glucotoxicité

3-Questions non résolues dans le DNID

Quel est le primum movens ? L ’insulino-résistance est-elle génétiquement programmée ? (elle est favorisée par l ’obésité) Quels sont les gènes ? Pourquoi la sécrétion d ’insuline fléchit-elle ? épuisement du pancréas hyperstimulé par l ’hyperglycémie ? prédisposition génétique ?

4-Traitement du Db type 2

Ne pas oublier: le traitement ne comporte pas que des médicaments Diététique Et activité physique

5-Sulfamides hypoglycémiants

Contre-indications

• grossesse,
• allaitement
• insuffisance rénale modérée (clairance créatinine < 60 ml/min)
• insuffisance hépatique sévère

Effets secondaires

• hypoglycémies
• hépatites cytolytiques ou cholestatiques
• prise de poids
• Sulfamides hypoglycémiants

La prescription en pratique

• Repas réguliers nécessaires
• Risque d’hypoglycémies, notamment en fin d’après-midi (fringales possibles)
• Doses progressives Ne pas associer entre eux ou aux glinides

6-Glinides

Contre-indications

• Grossesse, allaitement
• DT1
• Enfants < 12 ans
• Allergie
• Insuffisance hépatique sévère

Effets secondaires

• hypoglycémies

La prescription en pratique

Avant les repas (sécurité : pas de repas, pas de prise) Dose initiale : 0,5 mg x 3/ jour (ou 1 mg x 3 si substitution) Dose maximale : 4 mg avant chaque repas (16 mg/jour) Ne pas associer aux sulfamides hypoglycémiants

7-Metformine

Contre-indications grossesse, allaitement insuffisance rénale légère (clairance créatinine < 60 ml/min insuffisance hépatique pathologies hypoxiantes exploration par produit de contraste alcoolisme chronique

Effets secondaires troubles digestifs (20-30 %) acidose lactique : rare mais mortelle dans 30-50 % des cas)

La prescription en pratique

• débuter à dose progressive (limiter les troubles digestifs)
• prendre au milieu ou à la fin des repas limiter les troubles digestifs)
• arrêt 2 jours avant et après intervention chirurgicale ou opacification par produit de contraste
• arrêt en cas de signes évocateurs d’acidose lactique (crampes, douleurs abdominales et thoraciques, parésie musculaire)

8-Inhibiteurs des alpha 1-glucosidases

Contre-indications

• Grossesse, allaitement
• Age < 15 ans
• Allergie
• Insuffisance rénale sévère (clairance < 25 ml/min)
• ATCD de sub-occlusion et maladies inflammatoires coliques

Effets secondaires

• Flatulences météorisme
• Diarrhée
• Douleurs abdominales

La prescription en pratique

Débuter à doses très progressives (limiter les effets digestifs) en début de repas (efficacité)

9-Thiazolidinediones

Contre-indications

• Grossesse
• Allaitement
• Insuffisance cardiaque et insulinothérapie
• Insuffisance hépatique age < 12 ans

Effets secondaires

• Anémie de dilution
• Prise de poids (mais diminution de la graisse abdominale)
• Oedèmes des membres inférieurs
• Insuffisance cardiaque

La prescription en pratique

Ordonnance d’exception soit en bithérapie avec la metformine ou les sulfamides hypoglycémiants soit en monothérapiedepuis octobre 2003 contre-indiquée avec l ’insuline Surveillance ASAT ALAT / NFS

10-Utilisation des anti-diabétiques oraux

• en association avec les mesures diététiques et l’exercice physique
• en monothérapie puis en association
• avec relais secondaire par l’insulinothérapie

11-INSULINES

Adaptation de la dose

• Prescrire une dose initiale de 0,1 UI/kg
• Puis, demander au patient d’augmenter la dose de 2 UI tous les 3 à 5 jours jusqu’à obtenir une glycémie à jeun le matin < 1,20 g/l
• Peut être prescrite en association avec tous les ADO (sauf TZD)

Technique

• Pour les insulines en suspension, retourner doucement le stylo plusieurs fois (sauf avec l’insuline glargine qui est en solution)
• Injecter perpendiculairement à la peau jusqu’à la garde de l’aiguille
• Compter jusqu’à 5 avant de retirer l’aiguille pour laisser le temps à l’insuline d’être absorbée
• Changer l’aiguille avant chaque injection
• Montrer ne suffit pas : le patient doit manipuler le stylo et se faire une injection

Lantus : les Points Forts

• Une Injection par jour, durée d’action de 24 heures, Action Régulière ;
• Sans Pic, Meilleur contrôle glycémique (GAJ) vs NPH,
• Amélioration significative de l’HbA1c vs NPH dans les études d’optimisation,
• Moins d’Hypoglycémies, Facile à manier, - Injection possible dans différents sites d’injection,
• Injection possible à n’importe quel moment de la journée mais au même moment chaque jour,
• Pas de remise en suspension. Faible variabilité intra-sujet d’un jour à l’autre,
• Bénéfices à long terme (étude à 3 Ans).

Cas n° 1

DNID à 45 ans avec surpoids

• Escalade thérapeutique:
• Régime + activité Plus metformine dose max d ’emblée
• Plus sulfamide à doses progressives
• Puis doses maximales
• Puis insuline

C’est l ’évolution naturelle de la plupart des DNID

Cas n° 2

Insulinothérapie dans le DNID

• Possible à tout moment
• Transitoire nécessaire si ADO insufisants
• Question primordiale à éclaircir: insuline = dernier recours ? Ou bien introduction précoce ?