Cicatrisation des plaies chroniques Marie-Claire Viot

Plaies chroniques

-Escarres

-Ulcères

-Plaies du diabétique

-Moignons d’amputation

-Plaies cancéreuses

-Lâchage de sutures

 Facteurs intervenant dans la cicatrisation :

1. Les plaquettes : rôle dans l’élaboration de la matrice provisoire et la libération des facteurs de crossance (aident à la migration cellulaire).
2. les macrophage et les polynucléaires : rôle anti-infectieux, de détersion, nutritionnel et d’activation des fibroplastes qui fabriquent la matrice définitive.
3. Le rapprochement des berges est lié à la formation du tissu de granulation (bourgeonnement).
4. la réépithélialisation implique la migration des cellules épithéliales à partir des berges de la plaie ===> si bourgeon trop important, la plaie ne cicatrise pas.

Principes de traitement local des plaies chroniques :

Cicatrisation dirigée en milieu humide et chaud

Contrôler l’excès d’humidité

-Apporter de l’eau quand la plaie est sèche

-Respecter l’écosystème bactérien :

-Ne pas utiliser d’antiseptique

-Les macrophages et polynucléaires participent au nettoyage de la plaie

Présence de Gram- dans les plaies fibrineuses et Gram+ dans les plaies bourgeonnantes.

 Prise en charge de la plaie en fonction du stade:

 Plaque de nécrose noire et sèche

A enlever le plus vite possible sinon la plaie va continuer à creuser

Hydrater pour ramollir la plaque noire ( Hydrogel ou vaseline + film)

Plaie fibrineuse

Très exsudative

Eliminer les tissus fibrineux

lavages+++

contrôler les exsudats

pansement absorbant type alginate

Plaie bourgeonnante

moins exsudative

favoriser la croissance des bourgeons

pansement absorbant type hydrocolloïde ou hydrocellulaire et maintien d’un milieu chaud (espacer les pansements)

Plaie en épithélialisation

protéger les ilôts d’épidermisation

continuer à maintenir un milieu chaud

espacer les reouvellements+++

ex : film ou hydrocolloïde transparent

 Les nouveaux pansements :

Hydrogels, Alginates, Hydrocolloïdes, Hydrocellulaires

Les hydrogels

Composition : polymères riches en eau (80% de leur structure)

Propriétés : produits hydratants et propriétés détersives

Indications : plaques nécrotiques noires, détersion des plaies chroniques peu exsudatives.

Produits (remboursement TIPS)

Urgo hydrogel (Urgo)

Intrasite gel (Smith & Nephew)

Purion (Coloplast)

Nugel (Johnson & Johnson)

Hydogel Duoderm (Convatec)

Hypergel, Normgel (Mölnlycke)

Inconvénients: nécessitent l’emploi d’un pansement secondaire

Les alginates

Composition : alginate de calcium en mèches ou en compresses (issu d’alges brunes)

Propriétés : haut pouvoir d’absorption (> aux hydrocolloïdes) Absorbent 10 à 15 fois son poids aboutit à la détersion des plaies

Forment un gel au contact des exsudats. Propriétés hémostatiques.

Indications : plaies très exsudatives au stade de détersion (escarres, ulcères)

Produits :

Alginate seul : Algostérile (Brothier), Algisite (Smith & Nephew)

Alginate + CMC : Urgosorb (Urgo), Seasorb soft et Amivia mèche (Coloplast), Askina sorb (Braun Biotrol).

Les Hydrocolloïdes

Composition :

particules de Carboxy Méthyl Cellulose (CMC) associées à des gommes, pectines, paraffine ou de la gélatine.

Propriétés :

Perméables à l’air et à la vapeur d’eau

Imperméables à l’eau et aux bactéries

Absorbent les exsudats

Permettent la cicatrisation en milieu humide

Adhèrent à la peau saine et non à la plaie

Favorisent l’épidermisation et respectent le bourgeonnement.

Indications : dans les plaies moyennement exsudatives plutôt au stade de bougeonnement(escarres, ulcères, donneurs de greffes)

Produits :

Algoplaque HP remboursé TIPS

Comfeel Plus

Askina Biofilm

Duoderm

Hydrocoll

Autres formes des hydrocolloïdes

Plaques transparentes : au stade de l’érythème ou de la désépidermisation Fin de cicatrisation

Produits : Algoplaque film , Comfeel plus transparent, Duoderm extra-mince, etc…

Formes adaptées à la plaie : ex sacrum, talon.

Hydrofibres : Aquacel (Convatec)

Composition : CMC pur en fibres avec un fort pouvoir d’absorption

Indication : comme les alginates : plaies fibrineuses très exsudativesau stade de détersion (escarres, ulcères)

Les hydrocellulaires

Composition : mousse de polyuréthane contrôlant l’exsudat sans la déliter

Propriétés : favorisent le bourgeonnement

Indications : phase de bourgeonnement

Produits :

Allevyn

Tielle

Biatrain ulcère et Biatrain escarre

Askina absorbant

Combiderm

Médiplex

Différence entre plaie infectée et plaie colonisée

Plaie colonisée :

• Multiplication des germes dans la plaie. Au stade de détersion, la plaie contient des bactéries (bactériocycle gram-)
• Ceci donne de l’odeur, des exsudats mais c’est normal dans l’évolution de la plaie.
• Lavage +++ de la plaie.
• Problème du pyocyanique : il colonise 70% des plaies chroniques au stade de détersion, il s’élimine en lavant la plaie, il n’est pas utile d’apporter de l’acide lactique (agressif pour les tissus) ou de l’acide borique
• Pas d’antibiotique local
• Inutilité des antisaptiques
• Inutilité de faire des prélèvements bactériologiques

Plaie infectée :

• Destruction cellulaire par les germes
• Signes locaux, régionaux, généraux d’infection : rougeur, œdème, douleur(+++) +/- fièvre et frissons
• Possibilité de prélèvements bactériologiques pour envisager un traitement antibiotique.

Plaie malodorante :

• Surtout plaie très colonisée( il faut laver ++) ou plaie cancéreuse
• 2 possibilités :
• • Pansements au charbon : Actisorb plus, Carbonet, Carboflex. Absorbent l’odeur mais pas les exsudats.
  • Métronidazol (Flagyl) en solution ou en pommade (Roziced).

LES ANTISEPTIQUES POUR QUOI FAIRE ?

           Annick EGON

Pharmacien CH Alençon

1-INTRODUCTION

L'antisepsie est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus au niveau des tissus vivants dans la limite de leur tolérance sur la peau lésée (prescription médicale),

La désinfection a le même but que l'antisepsie mais s'applique aux surfaces inertes (NF T 72 - 101) et à la peau saine.

Directive européenne : BIOCIDES (tout produit visant à l'élimination des organismes vivants nuisibles).

Peau saine DESINFECTANT (dispositif médical)

Peau lésée ANTISEPTIQUE (médicament)

2-CLASSIFICATION DES ANTISEPTIQUES et DES DESINFECTANTS

ANTISEPTIQUES HALOGENES

Produits actifs par leur pouvoir oxydant exercé sur toute substance oxydable (protéines).

a)DERIVES CHLORES

Remis au goût du jour spectre large : bactéricide +++, virucide ++, fongicide ++, sporicide. Incompatibilité avec les savons : bien rincer. Effets secondaires : dermites de sensibilisation.

Dakin :

• 1,5 degrés chlorométriques correspondant à 5g de chlore actif/litre.
• Produits stabilisés: DAKIN* Cooper (0,05% - 60ml NR 125 NR, 250ml et 500ml R) (Conservation 30 mois, 1 mois après ouverture).

b) DERIVES IODES

1. IODE:

• teinture d'iode : 5%,

• alcools iodés,

2. IODOPHORES:

BETADINE* (PVP iodée) : dermique 125ml (R), scrub 125ml (R), gynécologique 125ml (R),

• Spectre très large: bactéricide +++, virucide ++, fongicide ++, sporicide +.
• Toxicité : allergies, dermites, chocs, surcharge thyroïdienne, absorption systémique chez le nouveau né, contre indiqués dans la grossesse.
• Inconvénient: coloration.

BIGUANIDES = CHLORHEXIDINE

Ch1orhexidine moussante:

• Hibiscrub 4% (flacon 125ml et 500ml NR)
• Plurexid 1,5% (flacon 250ml R),
• Cytéal* 0,5% (flacon 150ml NR, flacon 250ml et 500ml R).

Chlorhexidine alcoolique:

Solutions:

Hibisprin * (flacon 125ml NR),

Spitaderm + H202 (flacon 125ml NR),

Septeal (flacon 250ml R),

Stérilium solution,

Hibitane alcoolique* (flacon 125ml et 500ml NR),

Gels :

• Manugel
• Clinogel*
• Purell*.
• Spitagel*,
• Stérilium gel,

Chlorhexidine aqueuse:

• Dosiseptine 0,05% Gifrer 5ml (R),
• Diaseptyl* 125ml (NR) et spray 125ml (NR),
• Biseptine Chlorhexidine 0,25% + Benzalkoriurn (détergent)+ 4% Alcool Benzylique (analgésique) dans eau (flacon 500ml bains R - flacon spray 1 00ml pulvérisations R)

 Spectre large : germes à Gram (+) surtout, champignons, inactif sur BK, spores, virus.

Effet rémanent.

Incompatibilités avec les halogénés chlorés, iodés, les alginates, savons, éosine ( traitement des escarres)

Toxicité faible, mais dermites et réactions de sensibilisation,

Conservation limitée des solutions aqueuses : préférer les monodoses, sprays.

Ne pas mettre en contact avec les méninges, le cerveau, l'oreille interne, l'oeil.

LES ALCOOLS

Alcool éthylique: l'alcool à 70° reste très utilisé car efficace rapidement (Pas de rémanence), prix de revient modéré, soluble, évaporation facile, faible toxicité, bonne conservation.

Alcool sert de véhicule et de solvant à de nombreux antispetiques action synergique.

Ne doit pas s'appliquer sur les yeux, les muqueuses ou les plaies.

Alcool iso propylique véhicule dans Hibisprint*, Spitaderm*, meilleure activité que l'alcool éthylique.

ANTISEPTIQUES METALLIQUES

A.Nitrate d'argent :

collyre (ophtalmie nouveau né),

baton (propriétés caustiques).

B.Argent + Sulfadiazine :

Flammazine*, Sicazine*--) prévention et traitement des infections chez le brÛlé, si non allergie aux sulfamides.

C.Cu + Zn Eau de Dalibour* (Dermocuivre* pommade), effets secondaires (camphre, lanoline).

D. Mercureceïne (Hg).

E. Mercryl* (NR) nouvelle formule avec [Chlorhéxidine

F. Chlorure BenzalKonium Merfène* (NR) nouvelle formule: contient de la Chlorhexidine.

AMONIUMS QUATERNAIRES

1. CETAVLON@ aqueux et alcooliques (NR),
2. STERLANE@ (R).

• Activité insuffisante, contamination des solutions.

• Les plus cytotoxiques.

• Ne sont plus à utiliser seuls.

 Les ammoniums sont contenus dans beaucoup de détergents ou savon (réactions allergisantes ...

EAU OXYGENEE (10 vol. NR) disponible 250mi et unidose de 5ml (NR)

* active sur germes anaérobies,

hémostatique pour petits saignements,

nettoie par son effervescence, mais inactive si protéines, sang,

conservation à surveiller

HEXETIDINE Hextril* (NR)

HEXAMIDINE Hexomédine* spray et solution (R) - Cytéal* (R)

spectre étroit : actifs sur germes à Gramffl,

réaction de sensibilisation - eczéma de contact,

conservation hexomédine transcutanée : 15 jours si utilisation sur

ACIDES

bactériostatiques, acide borigue, acide acétique: actifs sur le pyocyanique en solutio extemporanée

acide lactique : Lactacyd* (NR). Emulsion nettoyante,

effets secondaires attention aux dilutions, irritants.

EOSINE (NR)

propriétés tannante et asséchante, mais non antiseptique,

utilisation en solutions aqueuse et alcoolique dans les eczémas et

les dermatoses suintantes plus ou moins infectées,

à utiliser en UNIDOSE.

CARBANILIDES :

Triclocarban - SEPTIVON* 250mi, 500ml (R)- SOLUBACTER* (flacon 150ml, 400ml R)- NOBACTER* - CUTISAN* (NR),

activité : peu d'activité bactéricide,

effets secondaires : peu de dermites de contact, bien rincer, ne pas chauffer (méthemoglobunemies chez le nouveau né).

ETHER :

N'est pas un antiseptique...

3-QUAND UTILISER LES ANTISEPTIQUES   OU LES DESINFECTANTS ?

I- SUR LA PEAU SAINE = DESINFECTANTS

A - Chirurgie

Lavage chirurgical des mains: Hibiscrub*, Bétadine Scrub*. ou savon liquide + 2 fois solution hydroalcoolique

Préparation cutanée préopératoire des patients

- la veille,

- le matin, douche avec savon (antiseptique) - Plurexid

- préparation du champ opératoire : solution hydroalcoolique colorée,

- laisser sécher.

B - Lavage antiseptique des mains du soignant et du médecin

 Ex : sutures, poses perfusions, prélèvements, poses de sondes, réfections pansements.

savonner (savon liquide doux) 1 mn,

savonner av savon antiseptique, rincer, essuyer,

antiseptique :chlorhexidine alcoolique,

laisser sécher.

C - Lavage simple hygiénique

 Ex: entre chaque soin de nursing, entre chaque patient.

Nouvelle alternative : hydro alcools si mains propres ...(Gels)

D - Préparation cutanée des Ratients Rour des petits gestes

 Ex : poses de cathéters veineux.

lavage du membre,

rinçage,

séchage, application d'un antiseptique alcoolique "sur la peau propre et saine"

BISEPTINE* (en ville) : 1 ère application : nettoyage - détersion

ou ALCOOL    2ème application : désinfection

Il - SUR LA PEAU LESEE

A - Plaie aiguë

Plaies traumatiques gui nécessitent une suture

nettoyage de la plaie (protéines, sang) avec eau et savon ou eau oxygénée, rinçage, antisepsie*, laisser sécher.

2 temps : Biseptine*.

Brûlures localisées (2èrne degré)

nettoyage de la plaie, rinçage,

antisepsie*,

rinçage,

Sulfadiazine argentique à faire tous les jours.

Choix : utiliser les antiseptiques les moins cytotoxiques. Biseptine++ Dakin +

B-Plaie chronique (escarre, ulcère)

Toute plaie chronique est colonisée

L'antiseptique détruit les micro-organismes leucocytes, fibroblastes, kératinocytes.

L'antiseptique va sélectionner des germes résistants. -> l'équilibre de la plaie est rompu et elle peut alors s'infecter.

Une plaie très sale peut ne présenter aucun signe clinique d'infection

Drainer, laver -douche - Nacl 9 %. 250, 500ml --> remboursé. Ne pas conserver les flacons.

Non nécessité de prélèvement bactériologique.

C - Sur une plaie infectée

Le diagnostic est clinique et non bactériologique.

Les signes cliniques :

Rougeur, chaleur, douleur, oedème et infiltration des tissus environnants pouvant s'accompagner de fièvre.

1) Le traitement local devra toujours assurer le nettoyage de la plaie (excision des tissus nécrotiques, évacuation d'un abcès).

2)la prescription d'un antiseptique se fera en pesant les risques et les bénéfices attendus, et prudence si risque de complication infectieuse à distance. Attention aux portes d'entrée.

3) Pas d'antibiotique localement.

4) Traitement antibiotique par voie générale.

III - ANTISEPSIE DES MUQUEUSE

- Buccale et pharyngée (bains de bouche, collutoires) --> Chlorhexidine, hexetidine.

- Urinaire -Vaginale - Vulvaire : utilisation préférentielle des dérivés chlorés et iodés ou de la chlorhexidine aux dilutions préconisées.

IV - ACCIDENTS AVEC EXPOSITION AU SANG

Concernent : - les liquides biologiques - les professionnels de santé Note D.G.S. 28/10/96

1.Nettoyer immédiatement la plaie à l'eau et au savon,

2.Rincer

3.Antisepsie: DAKIN ou Javel diluée 1 /10 pendant au moins 5mn.

 V-CONCLUSION

Les plus utilisés Bétadine - Chlorhexidine - Dakin - Alcool. Ne pas les associer. Plus toxiques que bénéfiques sur les plaies chroniques. Privilégier les flacons unidoses ou petits volumes ou les sprays. Ne pas garder tout antiseptique plus d'un mois chez le particulier.