Epidémiologie
• France : 8 à 12 % = 7 millions
• Sexe : 3 femmes pour 1 homme
• Age : 18 - 50 ans
• Enfants : - < puberté = femme = homme
- garçons = arrêt à la puberté et reprise à 30 ans
• Ménopause : on passe de 20 à 10 %
• Fréquence des crises : - 50 % = 1 crise/mois à < 1crise/mois
- 25 % = crises erratiques
-25 % = Cataméniales + ovulations
• 50 % ne voient jamais de Médecin
•50 % de ceux qui voient un Médecin = mauvaise prise en charge
• Pièges diagnostiques :
- MSA = autres causes de céphalées
- MAA = A.I.T. - Epilepsie
• Pas d ’examen complémentaire sauf :
- forme inhabituelle = céphalée modifiée
- Atypie
- anomalie d ’examen
Hypofonctionnement Sympathique
Favorise la dégranulation par le système cholinergique
Amplifiée par les terminaisons sensorielles
- SP
- CGRP
Inflammation neurogène
•Syndromes Visuels Bilatéraux
•Acouphènes
•Vertiges - diplopie
•Dysesthésie bilatérale :Sujets jeunes ou enfants
•Signes d ’accompagnement :
-Troubles digestifs- vomissements - diarrhée = crises de foie
- Asthénie extrême
- Pâleur +++ = enfant
- difficultés de concentration
- larmoiement
•Prodrome de la crise :
12 à 16 % des patients
• Signes Généraux
- asthénie somnolence
- bien être = toit du monde
- douleurs musculaires
Enfant = 5 à 7 %
- début très tôt = nourrisson
- céphalées bilatérales
- vertiges bénins
dort et n ’a plus mal
I- PUBERTE
- 10 à 20 % des migraines débutent à la puberté
- MSA = risque élevé de M.M
II- M.M. = surtout M.S.A. = 7 % M.M. pures
- sensibilité à la douleur : augmentation pendant les règles
- due à une chute brutale : diminution brutale taux oestrogènes
- J -2 à J +3
- sensibilité aux traitements identique
- TRAITEMENT : - Préventif = A.I.N.S. = -2 jours pendant 10 jours
- crises = sumatriptan faibles doses = 25 mg x 3
- Prévention par œstrogène :
- Pilule : en continu = efficacité variable
- TTS : 100 : si diminution tension mammaire
III- OVULATION
Si pic œstrogène prolongé = MIGRAINE
IV- GROSSESSE
1) amélioration 55 à 90 % surtout :
- M.S.A. et M.M
- 2 derniers trimestres
- 1ère grossesse
2) disparition = 10 à 20 %
3) pas de changement 5 à 30 %
4) aggravation : M.M.A. 1er trimestre (oxygène)
5) 5 à 10 % voient apparaître la Migraine
V- POST-PARTUM
- céphalées pendant 1ère semaine P.P. = 30 à 40 % des femmes
- migraines = lus fréquents si migraine préalable et surtout M.M.
- autres céphalées :
* dépression du P.P.
* hypotension LCR = Péridurale - Rachis
* A.V.C.
VI- Migraines et C.O.
Risque Ischémie cérébrale surtout si : < 40 ans
TABAC
M.A.A.
Evolution sous C.O. :
- aggravation 18 à 50 %
- crises souvent durant la semaine d ’arrêt
- M.A.A. > M.S.A.
- amélioration 30 à 35 %
- aucune modification = 40 %dosage de la pilule n ’influence pas
DIANE et ANDROCUR = aggravent avec T.M.
VI- Migraines et C.O.
- Certaines femmes ont démarré leur migraine avec la pilule et continuent à l ’arrêt de la pilule
- Femme jeune et I.C :
* M.A.A. = R x 3
* TABAC + C.O. = R x 6
* M.A.A + TABAC + C.O = R x 30
- Si C.O. :
* Pas de TABAC
Pilule faiblement dosée en E (moins de risque)
VI- Migraines et C.O.
- Quand arrêter les O.P. chez une migraineuse :
* Céphalée persistante de début récent
* Aggravation fréquence et/ou sévérité
* Si apparition d’aura
*Apparition de symptômes d ’aura inhabituels
VII- Migraines et Ménopause
Amélioration = 67 %
* si ménopause spontanée
* si M.M
- Aggravation si ménopause chirurgicale
- La migraine n ’est pas une contre indication au THS +++
- Si migraine aggravée
* si THS discontinu et crise à l ’arrêt = ths continu
Sinon changement oestrogènes -doses voies d ’administration
- Crises plus courtes = 1 h
- Souvent frontales et bilatérales
- Intensité modérée
- Calmées par le sommeil
-25 % avec aura
TABLEAUX PROCHES
* Syndromes périodiques de l ’enfance
* Précurseurs possible de la migraine
* Douleurs abdominales récurrentes : migraines abdominales 4,1%
* Vertiges paroxystiques 2,6 %
* Douleurs récurrentes des membres 2,6 %
*Somnambulisme – bruxisme
Autres équivalents
- vomissements cycliques : tous les 2 à 5 mois
- vomissements incoercibles pendant 3 à 4 jours
-Hémiplégie alternante de l ’enfance
- TORTICOLIS paroxystique bénin de l ’enfance
- points communs avec la migraine
* facteurs déclenchants
* symptômes associés
*soulagement par le repos
< 6 ans = Examens complémentaires : scanner + I.R.M. systématique
Indications
- Examen neurologique anormal
- Crises migraineuses complexes et atypiques
- crises de plus en plus fréquentes
- modifications du comportement
-difficulté d ’apprentissage : retard de croissance
a) Crises
- Ibuprofène = 10 mg
- Didofénic Rectal = si vomissements ou naussées
- Spray nasal = Triptan si > 10 ans >= 30 kg
-Imigrane = 10 et 20 mg
3 secrets :
- dans les 10 secondes = précocité du traitement surtout si aura leur apprendre à avaler sans eau (boulette de pain)
- bien dosés : - Nureflex = sirop = 10 mg / kg
- Toprec = 1 mg / kg
- Aspirine (surtout si aura) Paracétamol (Lyoc)
- Voie d ’administration = Voltarène = 1 mg / kg
Nifluril = 10 à 20 mg / kg
b) Traitement de fond
- Laroxyl = 10 à 30 mg / 24 h
- Avlocardyl = 2 à 4 mg / kg / 24 h
- Sanmigran = 1/2 comprimé x 2 / 24 h
- Sibélium = 5 mg à 10 mg / 24 h
- Nocertone
Facteurs déclenchants
- Bruit +++
- Hypoglycémie +++ (très faim ou horaires décalés)
- Manque de sommeil +++
- Sport = piscine +++
- Contrariété
- Charge scolaire
- Choc sur la tête
- Froid
- Bruit - Odeur
- Excès de sommeil
Traitement de fond = 3 à 6 mois quand 2 crises par semaine
- A.I.N.S. en préventif : 60 ’ avant :
* une activité sportive : judo - foot - piscine
* un voyage en voiture
- Protocole d ’urgence = Kalinox =
* 60 % d ’efficacité 10 ’ d ’inhalation
I- Traitement de crise (pour tous) :
Antalgiques :
- niveau I
- niveau II
A.I.N.S. :
- Cébretid 100
- Poustyl
- Advil 400
- Nureflex 400
Ergot de Seigle
- TRIPTANS
Principes
- tester séparément les 4 grandes classes
- M.A.A. : jamais de Vasoconstricteurs pendant l ’aura
- Vasoconstricteurs = TRIPTANS traitement de la céphalée migraineuse
- Mode optimal d ’administration
- A ne prendre que lors des crises
- Antalgiques et A.I.N.S. = pendant l ’aura
- Ergot - Triptan = CEPHALEE
TRAITEMENT DE FOND si >= 2 semaines
- B bloquants Avlocardyl = Seloken = Tenormine
-Flunarizine = Sibélium
- Antagoniste 5 HT = Sanmigran
- Depakote
- DHE = 6 à 15 mg
- Laroxyl
- Clomidine
- Aspirine = crises fréquentes de M.A.A. surtout si apparition de M.A.A. vers la cinquantaine
TRAITEMENT DE FOND
Modalités :
- N ’y recouvrir que si nécessaire
- Expliquer bénéfice / risque / contrainte
- Efficace = diminution 30 % fréquence des crises
- Choisir au cas/cas les médicaments efficaces
* selon contre indication et association incompatible
* informer des effets secondaires
Conduite du traitement :
* augmenter progressivement les doses sur 3 mois
* si échec, changer de traitement
* si succès, consolidation 6 mois puis arrêt progressif sur 1 an
1) Reconnaître la migraine et être certain du diagnostic
2) Rassurer tout en prenant au sérieux (handicap ++)
3) Rechercher facteurs déclenchants des crises
4) Expliquer difficultés et modalités du traitement
5) Impliquer le patient dans la prise en charge
* choix du traitement (crise + ou - fond, médicaments ou non)
* Suivi = calendrier = variations
6) Si ordonnance, séparer traitement de crise et traitement de fond
7) Organiser le suivi
PATIENCE +++
- PARACETAMOL = Foie
- A.I.N.S. = Stérilet = Estomac
- TRIPTAN = Ergot de Seigle = Desernil
- TRIPTAN = IRS
- TRIPTAN + B- (Elitriptan)
- TRIPTAN = Coronaire- TRIPTAN et récurrence