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LA PAGE D'INDEXUNITE DE DIABETOLOGIE
SERVICE DE MEDECINE II
CH Alençon
Tél. : 02 33 32 30 49
Fax: 02 33 32 31 91
A L'ECOLE DU DIABETE
Journée d'information/éducation
Espace Pédagogique-Centre de ressources
VENDREDI................................................................................................................................................................
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IDENTIFICATION DU PATIENT
NOM: .........................................PRENOM:....................……............Date de naissance:.............................
ADRESSE:..................................................................................N° téléphone:.......................N° Fax:.............
Nombre de km d'Alençon:
Profession:
Horaires de travail:
Loisirs:
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MEDECIN TRAITANT:
Patient connu du service: OUI NON
Diabète de type 1: OUI NON
Diabète de type 2: OUI NON
Insuline: OUI NON
Stylo injecteur : OUI NON . Sa marque:
Seringue: OUI NON
Hémoglobine glyquée: ......%
............ème participation à une journée de formation/éducation.