RETOUR A LA PAGE D'INDEXLA FEMME MÉNOPAUSÉE ET LES RISQUES DE PATHOLOGIES ASSOCIÉES.
L'âge et la carence estrogénique sont à l'origine d'une augmentation du nombre de pathologies après la ménopause, telles que l'ostéoporose, les maladies cardiovasculaires, le cancer du sein, le cancer de l'endomètre... Il est ainsi important de prendre en compte les risques de ces femmes et de mettre en place
les stratégies thérapeutiques adaptées afin de préserver durablement leur santé.
QUELLE EST L'IMPORTANCE RELATIVE DE L'OSTÉOPOROSE CHEZ LES FEMMES MENOPAUSEES ?
• L'ostéoporose touche 40% des femmes de plus de 50 ans .
• La maladie coronaire touche 31% des femmes de plus de 50 ans
• Le cancer du sein touche 9% des femmes de plus de 50 ans
• Le cancer de l'endomètre touche 3% des femmes de plus de 50 ans
L'ostéoporose pose aujourd'hui un problème majeur de santé publique du fait de l'allongement de l'espérance de vie, mais ce n'est pas une fatalité car nous disposons d'armes pour en limiter les conséquences.
L'ostéoporose est une pathologie très fréquente de la post-ménopause, qu'il convient de dépister et de prendre en charge le plus tôt possible.
DEFINITION DE L'OSTÉOPOROSE
L'ostéoporose est une maladie générale du squelette caractérisée par une résistance osseuse altérée prédisposant une personne à un risque accru de fractures.
La résistance osseuse intègre à la fois la notion de densité osseuse et de qualité osseuse.
L'OMS a proposé une définition opérationnelle de l'ostéoporose basée sur la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique aux rayons X
Quatre catégories de diagnostics peuvent ainsi être établies chez les femmes d'origine caucasienne
• Normales : T score > - 1 Déviation Standard (DS).
• Ostéopénie (masse osseuse faible) 2.5 < T score :5 - 1 DS.
• Ostéoporose : T score :9 - 2.5 DS.
• Ostéoporose grave (ostéoporose confirmée) : T score:~ - 2.5 DS coexistant avec une ou plusieurs fractures.
LES CONSÉQUENCES DE L'OSTÉOPOROSE : LES FRACTURES
L'ostéoporose est une maladie silencieuse jusqu'à l'apparition de fracture .
Les fractures concernent 1 femme sur 3 après 50 ans . Elles surviennent essentiellement aux niveaux des vertèbres, du poignet, de l'extrémité supérieure du fémur, mais elles peuvent atteindre d'autres sites squelettiques tels que les côtes, la cheville, l'humérus et le bassin
Age moyen de survenue de la première fracture
Fracture du poignet : 50 ans
Fracture vertébrale:67 ans
Fracture du fémur: 81 ans
Leur survenue transforme une atteinte jusque là silencieuse en un évènement symptomatique pouvant être source de douleur, d'invalidité et altérer la qualité de vie des patientes.
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LES FACTEURS DE RISQUES DE L'OSTÉOPOROSE
L'identification des facteurs de risque peut servir à développer la prévention et le dépistage d'une pathologie.
Les données facilement identifiables doivent être recherchées par l'interrogatoire pour identifier les femmes les plus à risque d'ostéoporose, et éventuellement envisager une stratégie de prévention appropriée.
SELON L'ANAES(l), LES FACTEURS DE RISQUE D'OSTÉOPOROSE SONT :
• Le sexe féminin et l'âge avancé.
• La race caucasienne ou asiatique.
• Les antécédents personnels de fracture après 40-45 ans.
• Les antécédents familiaux de fracture ou d'ostéoporose.
• Une immobilisation prolongée ou l'inactivité physique.
• Un IMC bas < 19 kg/M2) OU un faible poids ou une perte de poids.
• Un déficit oestrogénique : ménopause précoce (avant l'âge de 45 ans) ou chirurgicale, aménorrhée supérieure à 12 mois (anorexie ... )
• La consommation de tabac et d'alcool.
• De faibles apports en calcium et vitamine D.
• La prise de glucocorticoïdes au long cours.
La présence de plusieurs facteurs de risque multiplie le risque d'ostéoporose.
DEPISTAGE
Après identification des facteurs de risque personnels, selon L’ANAES
IL EST RECOMMANDÉ DE RÉALISER UNE OSTÉODENSITOMÉTRIE DEVANT :
La découverte radiologique d'une fracture vertébrale sans caractère traumatique ni tumoral évident.
Un antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical).
Des antécédents documentés de pathologies potentiellement inductrices d'ostéoporose, en particulier : hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme et hyperparathyroïdie primitive.
LA RÉALISATION D'UNE OSTÉODENSITOMÉTRIE PEUT ÊTRE PROPOSÉE CHEZ LA FEMME MÉNOPAUSÉE, EN PRÉSENCE D'UN OU DE PLUSIEURS DES FACTEURS DE RISQUE SUIVANTS :
Les antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au ler degré.
• Un indice de masse corporelle < 19 kg/M2.
• Ménopause avant 40 ans quelle qu'en soit la cause ou ménopause iatrogénique.
Antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à la dose de corticoïde équivalent prednisone 7,5 mg par jour.
Remarque : Il n'est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez une femme ménopausée chez laquelle le traitement hormonal substitutif (THS) est indiqué, prescrit à dose efficace (pour assurer la prévention de l'ostéoporose) et bien suivi.
DÉPISTAGE DES FRACTURES OSTÉOPOROTIQUES
Chez une femme ménopausée, l'ostéoporose doit être systématiquement évoquée devant toute fracture, surtout si le traumatisme causal est minime. L'enquête diagnostique, systématique, déterminera s'il s'agit effectivement d'une fracture par fragilité osseuse d'origine non traumatique (non provoquée par un accident de la voie publique ou une chute de ski par exemple)
Quelques exemples de localisation fracturaire
LA FRACTURE DU POIGNET ET DE LA CHEVILLE.
Lors de l'interrogatoire de la patiente, il est nécessaire de rechercher une fracture du poignet (fracture de PouteauColles) ou de la cheville, pour lesquelles il y a eu consultation dans un service d'urgence
En effet la fracture du poignet, même survenant à la suite d'une chute de sa hauteur (non traumatique) peut révéler une ostéoporose : en cas de fracture du poignet chez une femme ménopausée, une ostéoporose est recherchée dans moins d'l cas sur 5 alors qu'il existe une fragilité osseuse dans 9 cas sur 10
LES FRACTURES DES CÔTES.
Ce sont des fractures qui peuvent révéler une ostéoporose : douleur brutale survenue lors d'un choc minime, d'un éternuement, d'un accès de toux.
La douleur, très localisée est augmentée par la respiration. Des radiographies n'ont pas toujours été réalisées
LES FRACTURES VERTÉBRALES OU TASSEMENTS VERTÉBRAUX:
Les fractures vertébrales (ou tassements vertébraux) peuvent être difficiles à diagnostiquer quand les signes cliniques sont modérés ou absents ou se présentent sous forme de lombalgie aiguë .
Une fracture vertébrale doit être évoquée devant les signes cliniques suivants :
Douleur rachidienne dorsale ou lombaire aiguë d'apparition récente ou s'étant accentuée depuis les trois derniers mois.
Les douleurs apparaissent habituellement après une chute, un effort minime ou modéré (effort de soulèvement, traction, parfois un simple mouvement)
Perte de taille =3 cm
Déformation d'origine rachidienne d'apparition récente (cyphose dorsale par exemple).
Les radiographies permettent d'établir le diagnostic de fracture vertébrale.
Dans ce cas, deux incidences, face et profil, des rachis dorsal et lombaires sont recommandées.
En l'absence d'argument pour un tassement tumoral, devant la découverte radiologique d'une fracture vertébrale, il est recommandé d'effectuer une ostéodensitométrie pour confirmer l'origine ostéoporotique.
CONDUITE THERAPEUTIQUE :
Seuil diagnostic : T score < ou =2,5
Seuil thérapeutique : dépend de la densitométrie osseuse et des autres facteurs de risque.
Si on a T score = 1,5 sans autre facteur de risque, on ne traite pas
Si on a T score = 1,5 avec facteur de risque, on traite.
COMMENT TRAITER :
Prévention des fractures vertébrales : Evista, Biphosphonates
Prévention des fractures périphériques (col) : Actonel seul
Calcium et Vit D diminuent l’incidence de fracture du col chez la femme de plus de 75 ans
Apport protéïque suffisant : 1g/kg/j
Durée : 3 à 5 ans pour THS et Biphosphonates. Pas de limite pour le Raloxifène.
NOUVEAUX TRAITEMENTS (qui refont de l’os, alors que les autres empèchent sa déstruction) :
Parathormone en S/C tous les jours pendant 18 mois, pour les ostéoporoses très sévères
Ralenate de Strontium.
Prévention de l'ostéoporose
L'Afssaps a publié en oct.2004 de nouvelles recommandations concernant la stratégie thérapeutique pour la prévention de l'ostéoporose. La mesure de la densité osseuse est indispoensable en cas de facteurs de risque, permettant d'évaluer le T-score.
Chez la femme ménopausée de 50 à 60 ans, en l'absence de fracrure, si le T-score < ou = 2,5, le ttt est fonctions de l'association des facteurs de risque. On pourra prescrire soit un THS s'il existe des troubles climatériques, soit du Raloxifène (60mg/j), soit un biphosphonate.
Pour des T-scores compris entre -2,5 et -1, en l'absence de ttt, il faut réanalyser la situation par une densitométrie après 3 à 5 ans. On peut traiter soit par THS s'il existe des troubles climatériques, soit par du Raloxifène soit par un biphosphonate si le T-score est inférieur à-2.
Pour les femmes dont le T-score est >-1, il faut proposer des règles hygiénodiététiques.
Chez la femme ménopausée de 60 à 80 ans, le THS peut trouver sa place en cas de T-score < ou =-2,5 (ostéoporose), en cas d'impossibilité ou de contre-indication du Raloxifène ou des Biphosphonates.