DOULEUR FRACTURAIRE CHEZ UN ENFANT DE 6 ANS
5 ans : âge charnière = auto évaluation
- Enfant : gravité de l’accident = intensité de la douleur
- Parents : anxieux sur le diagnostic et le pronostic
- Signes du stress et de l’anxiété très proche de ceux de la douleur
- Douleur intense sur fracture et surtout proximale
- Evaluation précise d’emblée n’est pas une nécessité
- Evaluation plus précise après les premiers soins et climat de confiance
Fractures des membres 9/10 isolées
- Examen complet = crâne - thorax - abdomen.
Avant Antalgiques
- Trauma cranien = Pas de morphinique ni anxiolytique avant bilan complet
- Douleur fracturaire intense peut masquer une autre douleur (C.I.D.N. = double douleur)
- Immobilisation par attelle +++
- Enfant 1/5 arrivant aux urgences est immobilisé
- Diminution de la douleur > certitude diagnostique
- Bilan radiologique sur membre immobilisé
- Antalgiques d’emblée = rare : 1/10
- Avant bilan lesionnel = si douleur de faible intensité = immobilisation + évaluation, si douleur de moyenne intensité = Paracétamol (si réduction sous anesthésie générale : voie veineuse pour Antalgiques + ATBS si fracture ouverte).Si forte intensité = antalgique puissant et rapide avant même l’immobilisation Nalbuphine Intra-Rectal
* Sirop de codéine per os
* Paracétamol-codéine
* Proparacétamol I.V.: en continu pendant 24 h.
* A.I.N.S. si antalgie insuffissant (Pas d’Aspirine)
- Si anesthésie générale :
* Pas de prise orale < 2 h. (liquide claire)
* Si voie veineuse = 0
*Nalbuphine intra-rectral
Paracétamol
- Chirugie + anesthésie = informer du traitement antalgique
- Bloc axillaire
- Morphiniques +++ si douleur intense
RACHIALGIES INEXPLIQUEES ET REBELLES CHEZ UNE ADOLESCENTE
- Identifier les mécanismes en causes :
* Nociceptive
* Altération du système nerveux
* Facteurs psychiques
- Contexte psycho-social n’est pas un mécanisme physico-pathologique
- Parcours médical : dans quelle mesure est-il responsable de la chronicisation ?
- Evaluation : uni et pluridimensionnelle
Signes d ’alertes en faveur d ’une cause organique
a) Topographie radiculaire - raideur rachidienne - signes Neurologiques -Rythme inflammatoire de la douleur
b) Principales causes organiques :
- Spondylolyse - Spondylolisthésis - shwermann - scoliose
- Traumatisme plus ou moins hernie discale
- Infection
- tumeur
- Causes neurologiques (tumeur médullaire) ou hématologique(drépanocytose)
c) Fréquence à 15 ans :
- 1/2 a présenté une douleur lombaire
- 1/5 présente une douleur dorso-lombaire quand on l ’interroge
- 1/3 sont récurrentes (sportif)
- Certaines douleurs sous tendues : problèmes psycho-sociaux
* Traitement par A.I.N.S. ?
- Eliminer les causes organiques = traitement spécifique
- Facteurs favorisants = Attitude, types d ’effort : pratique
sportive
- Conseils de prévention = V.T.T., scooter, cartable
- Epreuve de repos de courte durée = SANS repos au lit
Durée limitée, à titre d’épreuve = A.I.N.S. + paracétamol
* Palier II- Au bout de 2 semaines, si échec = Palier II
* Kinesithérapie
- Oui si dispense de sport scolaire décidée
- Contrôle postural
- Massage bénéfique
- Traitement actif : Plan antérieur renforcé Assouplissement du plan postérieur Membres inférieurs = quadriceps- 15 séances pour éviter la dépendance
*Eviter les sports violents
- Conserver natation - échauffement
* Dispense de durée limitée
Ne doit pas être une réponse à un problème psycho-social
OTALGIE
Automédication : Quels antalgiques ? Posologie ?
- Paracétamol : Per os ou rectal : Bonnes doses 15 mg / kg x 4 avec dose de charge à 250 mg
-Advil : 20 à 30 mg / kg en 3 même prises
-Nifluril : 400 mg (400/2) x 2/j = 6 à 30 mois (O.R.L.-STOMATO) 400 mg x 3/j = 30 mois à 12 ans
Accord avec le Médecin Traitant pour :
- choix des médicaments pour l’enfant
- consultation après médication
a) La douleur est-elle constante dans l ’Otite ?
- Otite externe
- Otite virale
- Otite moyenne aiguë :
* souvent révélatrice
* modérée à intense : > 50 % des cas
* parfois absente
b) Intensité de la douleur : Echelles ?
- Pleurs - troubles du sommeil - agitation
- comportement grognon - refus alimentation
- main à l ’oreille
c) Pleurs :
- non spécifiques de la douleur
Prescription antalgiques
- Gouttes auriculaires : OTIPAX-PANOTILE Oui mais contre médication : tympan perforé
- Paracétamol ?
60 mg /kg en 4 fois : 1ère dose = 20 à 25 mg/kg
- Corticoïdes Discutés pour otite moyenne aiguë à tympan ouvert +Antibiotiques
- A.I.N.S.? Oui
-Verticalisation de l ’enfant +++
Douleur = Durée ? Si traitement efficace: antalgiques = contrôle de l’otalgie en 1 à 2 h
Action anti-infectieuse = 12 h (bactérienne le plus souvent)
Si PERSISTANCE = problème de l’antalgie ?
Paracentèse :
- Otite hyperalgique supérieure
- Echec curatif de l’ATB probabiliste
- Si complication = signes méningés - PF
- Avant l’âge de 3 mois = prélèvement bactériologique
- De moins en moins fréquente depuis les ATBS par voie générale
- Paracentèse si inéfficacité du Palier II
MORPHINE
1°Dés la naissance et jusqu ’à 6 mois = oui, mais par équipe entraînée
2°< 6 mois = peut-être génèralisée :
Orale :1 mg/kg/24 h : - forme prolongée = 12 h
- forme immédiate = buvable (utile au début ou en complément) renouvelable toutes le 4 h
Sous cutanée : 0,1 à 0,2 mg/kg par injection renouvelé toutes les 4 h
Intra-veineuse :
- dose de charge : TITRATION : 0,025 mg/ kg de 1 à 4 Bolus /10
- dose continue 0,01 à 0,02 mg/kg/h
Effets secondaires
CODEINE
- CODENFAN
* > ou =10ans
* 1 ml/kg/6 h
- CODOLIPRANE
* 15 kg
* Codéine : 0,5 à 1 mg/kg/6 h
- EFFERALGAN CODEINE
* 15 kg
NALBUPHINE = NUBAIN
- Morphinique Agoniste Antagoniste = analgésie rapide > 18 mois
- Très peu d’effet respiratoire
- Douloureux en injection I.M. ou sous cutanée
- Intra-rectal = +++ possible
- 0,2 mg/kg en I.V. ou I.R. / 4 à 6 h.
- Médecine ambulatoire
E.M.L.A. Anesthésie de contact
- Lidocaïne + Prilocaïne = crème à 5 %
- TUBE ou PATCH
-Délai minmal de pose: 1 heure, délai optimal: 90 à 120 mn
- Jeune nourrisson = risque systémique et de Méthémoglobinémie
- Nouveau-né et prématuré = NON (sauf en milieu spécialisé)
- < 1 an = 0,5 mg sur 1 seul territoire
- > 1 an = plusieurs zones possibles
- muqueuse et tympan = NON
- Indications multiples
PLAIES ET SUTURES
- Xylocaïne 5 % = Nébulisation
- E.M.L.A.
- Infiltration Xylocaïne 1 % injectable :
* 4 mg/kg = 1/2 dose pour les muqueuses
* Bicar de Na à 42/00 = 0,2 ml/1ml Xylo accélère la diffusion
* injections lentes de proche en proche 0,1 à 0,2 ml
- Colles dermiques pour remplacer les sutures
En urgence, brûlure des mains chez l’enfant de 3 ans
sont les premiers conseils « de secourisme » à donner par téléphone à l’entourage d’un enfant brûlé pour soulager la douleur, et assurer les premiers soins ?
1) Apprécier gravité : Etendue – Profondeur - Localisation - 2ème ou 3ème degré > 5 % = hospitalisation immédiate transport médicalisé - BENIGNE = 1er degré, peu étendue
2) Douleur = Immédiate violente : Rassurer, calmer, expliquer - Eau froide = ARROSER du centre vers la périphérie ou bain froid Apprécier toutes les 2 à 3 min. si soulagement dure
3) BIAFINE sur 1er degré uniquement
4) PARACETAMOL = à bonnes doses immédiatement
Le médecin complète sa trousse d’urgence et se rend immédiatement au domicile de Kévin qui est tout proche. Quels éléments, notamment quels médicaments antalgiques, doit comporter la trousse d’urgence du médecin de famille pour assurer les premiers soins à un enfant « qui s’est brûlé » ?
Quels éléments, notamment quels médicaments antalgiques, doit comporter la trousse d’urgence du médecin de famille pour assurer les premiers soins à un enfant « qui s’est brûlé » ?
TROUSSE D’ URGENCE - Chlorhexidine aqueuse – pince stérile - Compresses non adhérentes = MEPITEL – SCRILIN - MELOLIN- Bandes de fixation = non circulaires et non adhésives MEDICAMENTS- Antalgiques généraux : * Palier I = PARACETAMOL * Palier II = CODEINE * Palier III = MORPHINE * Palier III = NALBUPHINE
Les brûlures sont étendues, elles touchent une large partie des deux mains. L’intensité de la douleur est jugée très forte. Quels sont les signes objectifs d’une douleur de grande intensité chez un petit enfant qui ne verbalise pas ?
Quels sont les signes objectifs d’une douleur de grande intensité chez un petit enfant qui ne verbalise pas ?3 ans = Douleur intense : Auto-évaluation : - difficile = grande part émotionnelle - cubes – jetons Hétéro-évaluation- Impossibilité de consoler l’enfant
En même temps que les soins locaux, un traitement antalgique associant : antalgique de palier II et anxiolytique est administré per os Quels sont les premiers soins locaux à mettre en œuvre ? Etes-vous d’accord ici avec l’administration d’un antalgique de palier II et d’un anxiolytique . La voie orale est-elle la mieux adaptée ?
Quels sont les premiers soins locaux à mettre en œuvre ?SOINS LOCAUX : - Rinçage - Vêtements :
* si coton, lin, laine : les retirer pendant le bain ou l’arrosage
* si fibres synthétiques : NON car risque d’enlever la peau - Bulles - Phlyctènes :
* Les respecter +++ = protégent la peau - Pansements :
* Pas de camphre
* Tulle gras +++
* Filet
* Pas d’adhésif
L’enfant vomit aussitôt ce qui conduit à administrer un traitement antalgique par voie njectable. Quel médicament administrer et quelle voie utiliser (sous cutanée, intraveineuse, intrarectale) ?
Quel médicament administrer et quelle voie utiliser (sous cutanée, intraveineuse, intrarectale) ?
Agoniste – Antagoniste : NALBUPHINE : 20 mg / 2ml = > 12 mois - IV . IM = sous cutanée = 0,2 mg/kg x 4 à 6/jour - Intra rectale = oui +++ 0,3mg/kg/dose- IM - sous cutanée = douloureux +++ - Délai d’action = IV 2 à 3 min. = IM sous cutanée > 15 min. - Durée d’action = 3 à 4 heures Antidote : NALOXONE= 0,4 mg/ampoule 0,01 mg/kg Incompatibles : MORPHINE = CODEINE – DEXTRO P= effets s’annulent. MORPHINE ,d'abord + NALBUPHINE ensuite= non NALBUPHINE d'abord+ MORPHINE ensuite = oui
L’appel du SMUR-SAMU ne paraît pas nécessaire, Kévin s’est rapidement calmé ; il est conduit par ses parents, accompagnés du médecin, à l’hôpital trèsproche. Al’hôpital, les soins locaux sont faits sous anesthésie générale. Le traitement par morphine administrée per os les jours suivants fait l’objet d’une grande réticence de la part des parents qui décident une sortie anticipée contre l’avis médical. La réticence des parents et parfois des médecins vis à vis du traitement morphinique chez l’enfant est-elle fondée sur un risque d’effets secondaires importants ? Quellesexplications donner aux parents pour justifier le recours à un morphinique et lever leurs inquiétudes ?
La réticence des parents et parfois des médecins vis à vis du traitement morphinique chez l’enfant est-elle fondée sur un risque d’effets secondaires importants ?
Effets indésirables : Dépression respiratoire, somnolence , nausées, vomissements, constipation
Au domicile, les pansements très douloureux sont faits par une infirmière sous traitement antalgique préventif Quel traitement antalgique administrer pour prévenir un geste médical Douloureux (ici des pansements) ? Quelles précautions antalgiques prendre dans la réalisation de pansements douloureux ?
Quel traitement antalgique administrer pour prévenir un geste médical Douloureux (ici des pansements) ?Quelles précautions antalgiques prendre dans la réalisation depansements douloureux ?Douleur intense d’autant que la surface est importante et la zone sensible = main, périnée, visage Abaissement du seuil douloureux par répétition des actes = sensibilisation - Hospitalisation =MORPHINE en continu + BOLUS (5 min. avant soins) Si injection IV ou sous cutanée = 15 min. Si per os = 30 à 45 min.Ambulatoire = Per os 45 min. avant ATTENTION PARACETAMOL IR = Délaid’action 3 heures.
Quelques jours plus tard, l’enfant est amaigri et un comportement d’indifférence fait évoquer une atonie psychomotrice. Qu’est ce qu’une atonie psychomotrice ? Quelle en est la signification ? Doit-on craindre dans de tels cas, comme ici, la mémorisation de la douleur et des conséquences psychologiques ?
Qu’est ce qu’une atonie psychomotrice ? Quelle en est la signification ? Doit-on craindre dans de tels cas, comme ici, la mémorisation de la douleur et des conséquences psychologiques ?ATONIE PSYCHOMOTRICE = Danger majeur +++ - Rareté et lenteur des mouvements - L’enfant s’économise - Regard « figé » - Indifférence à l’entourage- Sans intérêt pour les jouets, le jeu - S’exprime peu. Peu ou pas de communication - Enfant contracté, difficile à porter - Il ne blottit pas, ne cherche pas le contact - Est inconsolable - Quelques heures ou quelques jours URGENCE THERAPEUTIQUE +++
Le médecin pense à une mauvaise adaptation du traitement mais évoque aussi une maltraitance. Etes-vous d’accord pour évoquer ici la possibilité d’une maltraitance ? Sur quels arguments ? En cas de doute, quelle attitude adopter ? Le déni de la douleur par les parents est-il un argument en faveur des sévices ?
MALTRAITANCE = Brûlures suspectes : - Circonstances alléguées invraisemblables - Zones concernées habituellement peu ou pas exposées - Symétriques (extrémités – siéges) profondes (contact prolongé) - Provoquées par ébouillantement = bords nets - Objet brûlant = cigarette – fer à repasser – tige de fer....
L’enfant est de nouveau hospitalisé. L’atonie psychomotrice cède rapidement à un traitement antalgique contrôlé ; les inquiétudes sur le comportement des parents sont écartées. Quelques semaines après, les blessures sont guéries. Le four, d’un modèle ancien, a été remplacé…
Céphalées répétées chez une fillette de 7 ans
Marie, 7 ans, est vue en consultation pour des maux de tête apparus depuis environ 4 mois. Ce mal à la tête, répété à 3 reprises, est apparu peu de temps après le déménagement de sa famille. Sa mère a, aussi, « souvent mal à la tête, depuis toujours ». L’interrogatoire de l’enfant et des parentsn’apporte aucune orientation diagnostique. L’examen physique est normal.Quels sont les éléments diagnostiques pertinents recherchés par l’interrogatoire ? Quelles sont les caractéristiques des céphalées ? Quels antécédents rechercher ?
Quels sont les éléments diagnostiques pertinents recherchés par l’interrogatoire ?Quelles sont les caractéristiques des céphalées ?Quels antécédents rechercher ?A 15 ans = ¾ se sont plaints de Céphalées Entretien avec l’enfant + parents : mode de vie – loisirs – école – etc… Caractéristique de la Céphalée Signes d’accompagnement : - Pâleur – Fièvre – vomissement - Modification du comportement - Fléchissement scolaire Antécédents familiaux = migraine +++ Antécédents de l’enfant = neurologiques – traumatologiques Contexte social
A l’issue de cette première consultation, en raison de l’absence de signe d’alerte orientant vers une origine organique, on considère qu’il s’agit d’une céphalée récurrente essentielle Quelles sont les principales causes organiques des céphalées récurrentes chez l’enfant ? Quels sont les éléments d’orientation vers ce type d’étiologies ? Quels types de céphalées récurrentes « essentielles » peut-on rencontrer chez l’enfant ? Comment les reconnaître ? Peut-on retenir ce diagnostic sans s’appuyer sur des examens complémentaires ?
Quelles sont les principales causes organiques des céphalées récurrentes chez l’enfant ? Quels sont les éléments d’orientation vers ce type d’étiologies ?
O.R.L. : sinus +++ = scanner
OPH : troubles de la convergence – réfraction = examen complet
Tumeurs cérébrales (solides +++ les plus fréquents) - Céphalées = présente 60 % des cas : * matinales, mouvements, efforts * s’aggravent en fréquence et en intensité - Vomissements – Torticolis ++ - Comportement – Fléchissement scolaire - Signes neuro - déficitaire Autres causes
HIC = Hydrocéphalée – Malformation Vitamine A - Cyclines HTA
Il n’est pas demandé d’examens complémentaires. Un traitement par salicylate et métoclopramide est prescrit, « à prendre dès l’apparition des douleurs ». Etes vous d’accord pour proposer ici un traitement associant salicylate et métoclopramide ? Si oui, pourquoi et selon quelles modalités ?
Etes vous d’accord pour proposer ici un traitement associant salicylate et métoclopramide ? Si oui, pourquoi et selon quelles modalités ?Palier I = retenu - Paracétamol = Salycilés - Conseil = Débuter sans délai le traitement dès les 1ers signes - Céphalées de Tension = traitement efficace à n’importe quel moment - Migraine = efficace en début de crise Métoclopramide = non justifié- Migraine non prouvée - Et pas dans toutes les migraines
On explique qu’il n’y a pas lieu de s’inquiéter et que ’enfant devra être revue dans 2 semaines. Etes-vous d’accord avec ce délai de 2 semaines avant de revoir l’enfant ?Pour quoi faire ?
Etes-vous d’accord avec ce délai de 2 semaines avant de revoir l’enfant ? Pour quoi faire ? Circonstance – FréquenceEvénements de la vie Calendrier : - Horaire - Intensité - Durée - Soulagement Prudence = réexaminer l’enfant
L’enfant est revue un mois plus tard : deux nouvelles crises de céphalées ont eu lieu, et la sémiologie fonctionnelle, plus précise, est fortement évocatrice de migraine. Aucun facteur déclenchant n’est évident, mais les difficultés scolaires se sont précisées, et le contexte familial s’avère être vraiment « difficile ». Le traitement prescrit n’a pas été pris. L’examen clinique est toujours normal. A la demande des parents, et bien qu’il n’existe toujours pas de signes inquiétants, on demande e bilan suivant : - NFS, VS, - glycémie, - examen du fond d’œil, - radiographie des sinus, - scanographie cérébrale. Etes-vous d’accord avec cette demande d’examens ? Si oui, qu’attendre de chacun d’eux ? Ne devait-on pas les demander avant ? Devait-on demander d’autres examens, en particulier un EEG, ou d’autres avis spécialisés ?
Etes-vous d’accord avec cette demande d’examens ?
Si oui, qu’attendre de chacun d’eux ? Ne devait-on pas
les demander avant ? Devait-on demander d’autres examens, en
particulier un EEG, ou d’autres avis spécialisés ?
Avoir les idées claires sur l’intérêt attendu en
retour : - NFS – VS = Infection (CRP) : infection sinusienne
à infirmer - Glycémie = Pas de signe clinique - F.O. = HIC
sinon examen OPH complet - Sinusites = Rx sinus de base, si
scanner cérébral pas de Rx- Scanner I- et I+ devant Céphalées
récurrentes pour éliminer une TC (si doute +++) - EEG = non :
1ère crise d’une migraine+ signe neurologique +++
Ces examens sont normaux. Le médecin décide alors de retenir le diagnostic de migraine psychogène et prescrit un traitement anti-migraineux spécifique. Sur quels arguments peut-on retenir ici le diagnostic de migraine ? Peut-on parler de migraine psychogène ? Que comporte la prescription ? Existe – t-il des règles particulières pour traiter la migraine chez le jeune ?
Le pronosticest évoqué avec l’enfant et sa famille. Quel est le pronostic de la crise ? L’enfant restera-t-il migraineux toute sa vie ?
Quel est le pronostic de la crise ? L’enfant restera-t-il migraineux toute sa vie ?
Pronostic de la crise:
- excellent pour chaque crise sans séquelle
- migraine accompagnée = Migraine hémiplégique la plus fréquente * Régression TOTALE du déficient = habituelle
* Séquelles : Ataxie cérébelleuse = NystagmusMoyen terme
- 6 ans = crises disparues chez la moitié des enfants
- si début tôt = pérennisation ???
Douleur abdominale subaiguë chez une fillette de 11 ans
La maman de Stéphanie, 11 ans, appelle en urgence en fin de matinée ; elle est inquiète car sa fille se plaint depuis 2 heures de douleurs abdominales. Une automédication par paracétamol et antispasmodique n’a pas calmé totalement les douleurs. Une automédication est-elle légitime devant une douleur abdominale chez un enfant ? Peut-elle gêner le diagnostic étiologique ? Que préconiser comme antalgique : paracétamol, antispasmodique, anti-inflammatoire, glace… ?
Une automédication est-elle légitime devant une douleur abdominalechez unenfant ? Peut-elle gêner le diagnostic étiologique ?
Que préconiser comme antalgique : paracétamol, antispasmodique, anti-inflammatoire, glace… ?
Automédication légitime : - Principe largement admis - Médecin habituel encadre cette automédication -
1)Risque principal :quelle soit efficace qu’il y ait une pathologie chirurgicale Pas de suite (1e règles)
2)Médication à visée antalgique = Problème étiologique ? - supprime deux signes essentielles = la douleur et la fièvre - mais = 11 ans et thermomètre
3) Paracétamol : - opportun, n’influence pas le mécanisme physiopathologique local - antispasmodique = AINS - Glace = surtout chez le tout petit = NON car trop efficace
4)L’anxiété de l’enfant et des parents
Il s’agit du premier épisode de ce type ; la fillette n’est pas réglée, elle a vomi une fois; il n’y a pas eu de traumatisme. A l’examen : la température est à 37,7 °C, l’examen abdominal est difficile; l’enfant est anxieuse et craintive. En cas de difficulté à examiner l’abdomen du fait d’une douleur trop intense, un traitement antalgique est-il indiqué pour permettre l’examen ?
En cas de difficulté à examiner l’abdomen du fait d’une douleur trop intense, un traitement antalgique est-il indiqué pour permettre l’examen ?Douleur intense = examen difficile - habituellement par antalgiques = explications + douceur - si difficile = douleur intense – grave * Paracétamol* Antispasmodiques- si échec = antalgique (examen clinique après +++) Délai d’action
L’abdomen est tendu, sans défense, la douleur paraît prédominer dans la fosse iliaque droite. Considéré comme douloureux le toucher rectal n’est pas pratiqué. Le toucher rectal est-il douloureux par lui-même ? Est-il utile, est-il nécessaire dans cette situation ?
Le toucher rectal est-il douloureux par lui-même ? Est-il utile, est-il nécessaire dans cette situation ?Elément important du diagnostic Son absence peut retarder gravement le diagnostic Solution = Chirurgien
Le reste de l’examen physique est normal. Le test de la bandelette urinaire est négatif. Une évaluation initiale de l’intensité de la douleur est chiffrée à 40 sur une échelle EVA. L’évaluation précise de l’intensité d’une douleur abdominale aiguë est-elle utile ? Si oui, par quels moyens ?
L’évaluation précise de l’intensité d’une douleur abdominale aiguë est-elle utile? Si oui, par quels moyens ?
Evaluation précise de l’intensité de la douleur aiguë11 ans = aisée = permet le suivi et l’adaptation de la prise en charge ECHELLES D’AUTO-EVALUATION
Le médecin décide de temporiser, de prescrire un traitement antalgique et de revoir l’enfant dans quelques heures. Etes-vous d’accord avec cette décision de temporiser, de prescrire un antalgique et de revoir l’enfant dans quelques heures ? Si oui, quelle est votre prescription ? Au cas où une anesthésie générale serait nécessaire dans les heures à venir, certains antalgiques sont-ils contre-indiqués ?
Etes-vous d’accord avec cette décision de temporiser, de prescrireun antalgique et de revoir l’enfant dans quelques heures ?Si oui, quelle est votre prescription ?
Décision de temporiser : - Douleur abdominale récente, d’intensité moyenne - Examen clinique difficile mais sans défense TEMPORISATION SOUHAITABLE 2ème Examen par le médecin : 2 à 3 heures après chez un enfant apaisé - signes nouveaux : locaux ou généraux = abdomen aigu
Les signes d’alerte imposant un appel anticipé sont décrits à la mère. Quels sont les signes d’alerte, en particulier les caractères de la douleur que l’on peut décrire à la maman ?
Au cas où une anesthésie générale serait nécessaire dans les heures à venir, certains antalgiques sont-ils contre-indiqués ?3) Si Anesthésie Générale : traitement antalgique ne gêne pas, au contraire = ECHOGRAPHIE AINS = NON Salicylés = NON Prise orale = 2 heures avant antalgiques + jus de fruits (quelques ml)Rectale = Paracétamol = 3 heures +++
Quelques heures plus tard, la douleur s’est aggravée (60 à l’échelle EVA) ; la symptomatologie chirurgicale s’est précisée. Le médecin adapte le traitement antalgique Quel nouveau traitement antalgique proposer devant cette augmentation de la douleur et alors qu’une intervention chirurgicale est envisagée ?
Quel nouveau traitement antalgique proposer devant cette augmentation de la douleur et alors qu’une intervention chirurgicale est envisagée ?
Quel traitement antalgique ? - douleur qui augmente - intervention chirurgicale prévue DONC :
* antispasmodique
* anxiolytique
* Palier II Si vomissements = voie veineuse ? Salicylés = AINS = voie orale < 2 heures Mention du traitement pour Anesthésiste + Chirurgien
Stéphanie est transférée en ambulance en milieu chirurgical. Une échographie abdominale et pelvienne, demandée aux urgences, confirme une torsion de l’ovaire droit, ce qui conduit à une intervention. Le prélèvement veineux pour les examens biologiques pré-opératoires a été fait après l’application de crème anesthésique. La douleur en post-opératoirerégulièrement évaluée (par EVA) est traitée par une association de paracétamol et de morphine.
En post-opératoire d’une chirurgie abdominale chez l’enfant faut-il systématiquement prévoir un protocole antalgique ? Si oui, lequel, pendant combien de temps ? Etes-vous d’accord avec le traitement prescrit ici (paracétamol et morphine) ?
Douleur récente du genou chez une jeune fille de 12 ans
Stéphanie, 12 ans, accompagnée de ses parents inquiets, consulte pour des douleurs spontanées du genou gauche apparues quelques jours plutôt, sans traumatisme apparent. La fillette pratique la natation en compétition ; elle n’a pas d’antécédent particulier. A l’interrogatoire, la douleur n’a aucun caractère inquiétant. Quels sont les signes devant faire évoquer une pathologie grave devant des douleurs spontanées persistantes (ici du genou) chez un enfant ?
Quels sont les signes devant faire évoquer une pathologie grave devant des douleurs spontanées persistantes (ici du genou) chez un enfant ?
Douleurs spontanées persistantes du genou = PATHOLOGIE GRAVE - Douleur unilatérale =* sourde sur fond permanent * insomniante * soulagée partiellement par le ttt antalgique * durant depuis plusieurs semaines Signes fonctionnels : - Boiterie - Œdème – Tuméfaction douloureuse - Limitation de la mobilisation - Douleur provoquée à la palpation Signes associés : - Fièvre – Altération de l’état général - Amaigrissement
L’examen du genou est normal, de même l’examen général ; la température est normale. Le médecin explique aux parents qu’ils s’agit probablement de douleurs de croissance.
Etes-vous d’accord pour retenir ici des « douleurs de croissance » ? Si oui, sur quels arguments ?Quels sont les autres diagnostics à évoquer ?
Douleur de croissance : - Douleur unilatérale = NON - Bilatérales - Intensité modérée - Localisées aux crêtes tibiales - Entre 4 et 8 ans - Après épisode infectieux banal - Nocturnes = quelques minutes à 1 heure - Facilement calmées par des massages ou Aspirine - Disparaissent au réveil +++ - Examen clinique normal – Rx normales - Rachitisme exceptionnel à l’adolescence = Douleur de la croissance
Il prescrit un arrêt du sport et un traitement par acide acétylsalicylique Etes-vous d’accord pour conseiller ici un arrêt du sport avec la prescription d’acide acétylsalicylique ? Si oui, pourquoi et pendant combien de temps ? Ce traitement peut-il soulager des douleurs osseuses d’origine néoplasique?
Etes-vous d’accord pour conseiller ici un arrêt du sport avec la prescription d’acide acétylsalicylique ? Si oui, pourquoi et pendant combien de temps ? Ce traitement peut-il soulager des douleurs osseuses d’origine néoplasique?
Arrêt du sport = oui .Acide A. Salicylique = oui = antalgique = anti-inflammatoire AINS = oui - les 2 actifs sur douleurs de croissance et ostéome – ostéoïde sur douleurs néoplasiques en diminuant composanteinflammatoire mais rapidement insuffisants
Il rassure les parents mais demande à revoir l’enfant dans 2 semaines.
Six semaines plus tard, après une amélioration transitoire de la douleur qui a fait annuler le rendez-vous prévu, les douleurs sont réapparues, plus intenses, avec plusieurs réveils nocturnes ; il existe maintenant une boiterie. La palpation détecte une légère tuméfaction de l’extrémité supérieure du tibia. L’intensité de la douleur estimée par l’enfant sur l’échelle EVAest à 70 aux moments les plus douloureux. Quels sont les moyens d’évaluation d’une douleur prolongée chez un grand enfant ? Quel est le mode d’utilisation de l’échelle EVA ?
Etes-vous d’accord pour demander ici une visite de contrôle dans le délai de 2 semaines ? Comment convaincre les parents que cette nouvelle consultation est indispensable, alors que l’on vient de tenir un discours rassurant ?
A l’hôpital, l’IRM et la biopsie chirurgicale conduisent au diagnostic d’ostéosarcome non métastatique. La douleur est contrôlée par des antalgiques de palier II. Stéphanie reçoit une chimiothérapie pendant 3 mois et demi puis elle est opérée pour une exérèse carcinologique avec reconstruction osseuse. La douleur post-opératoire est traitée par morphine délivrée par pompe auto contrôlée associée à du propacétamol. A la sortie de l’hôpital, une douleur persistante du membre opéré rend nécessaire un traitement morphinique oral au long cours
Quelles sont les modalités d’un traitement d’un traitement morphinique oral au long cours chez un enfant (posologie, surveillance de l’efficacité, prévention des effets secondaires, interactions médicamenteuses, contre indications éventuelles) ? Existe-t-il des particularités en fonction de l’âge ?
Quels sont les moyens d’évaluation d’une douleur prolongée chezun grand enfant ?Quel est le mode d’utilisation de l’échelle EVA ?
Entretien : - Dialogue – Confiance = enfant entendu et compris - Localisation – Intensité – Durée – Evolution - Propres termes de l’enfant = physiopathologie - Retentissement psycho-social Examen clinique : - Signes directs de la douleur : * position antalgique au repos ou à la mobilisation * réaction d’évitement * raideur, contracture * douleur accentuée par la mobilisation * douleur à l’effleurement (allodynie) Auto – évaluations :- EVA - Dessin - QDSA
Quelles sont les modalités d’un traitement d’un
traitement morphinique oral au long cours chez un enfant
(posologie,
surveillance de l’efficacité, prévention des effets
secondaires, interactions médicamenteuses, contre indications
éventuelles) ? Existe-t-il des particularités en fonction de
l’âge ?
Traitement morphinique oral :en long cours chez un enfant TITRATION :- morphine immédiate - IV - Per os - si EVA > 50 - Palier I ou II M.L.P. : - 12 heures 24 heures - 3 jours (grand enfant) Effets secondaires :attention sevrage : - dépression respiratoire (exceptionnel) * fréquence > 12/mn * Nolaxom = Bolus 1 mg/KG - nausées – vomissements – prurit - constipation +++
L’apparition, malgré ce traitement, de sensations à type de décharges électriques spontanées et déclenchées par le moindre contact fait évoquer des douleurs neuropathiques ,ce qui conduit à une adaptation du traitement après avis téléphonique auprès de ’équipe hospitalière. Les douleurs disparaissent ; Stéphanie reprend la natation 6 mois après la fin de on traitement. Qu’est ce qu’une douleur neuropathique ? Quand l’évoquer ? Quels sont les éléments de son traitement ?
Qu’est ce qu’une douleur neuropathique ? Quand l’évoquer ? Quels sont les éléments de son traitement ?Douleurs neuropathiques : - douleur en rapport avec lésion partielle ou totale d’une structure nerveuse centrale ou périphérique - douleurs neurogènes périphériques : * lésion souvent partielle * fibres sensitives ou motrices * traumatisme – brûlure – chirurgie - douleurs neurogènes centrales : * lésions moëlle* tronc cérébral * Thalamus
Etes-vous d’accord ici avec l’administration d’un antalgique de palier II et d’un anxiolytique . La voie orale est-elle la mieux adaptée ?
ANTALGIQUES lesquels ? Si douleur persistante et intense à l’arrivée du Médecin : Palier II Anxiolytique = oui Voie orale = en 1ère intention Voie rectale possibleBZD : sédatif = myorelaxant anxiolytique et amnésiant = HYPNOVEL (prémédication) 0,05 à 0,10 mg/kg
Quelles explications donner aux parents pour justifier le recours à un morphinique et lever leurs inquiétudes ? Expliquer, prévenir les parents avant les prescriptions Confort maximal Adhésion des parents avant la prescription
MALTRAITANCE : - Evitement du regard = du père et/ou de la mère - Recherche le contact visuel avec le médecin - Vigilance « gelée » = enfant aux aguets, s’adapte aux parents - Avidité affective = « sangsue » - Tics de balancement FAMILLE : - En général, appel au système de soins pour l’enfant - Accepte la prise en charge médicale - Compliance plus ou moins …/…
ATTENTION Déni par les parents de la douleur de l’enfant = maltraitance par abstention RECHERCHE : - Fréquence des accidents, des hospitalisations - Etat cutané = cicatrices - Développement psycho – moteur - Croissance staturo- pondérale - Attitude des parents
Quels types de céphalées récurrentes « essentielles » peut-on rencontrer chez l’enfant ?Comment les reconnaître ? Peut-on retenir ce diagnostic sans s’appuyer sur des examens complémentaires ?
Céphalées psychogène : problème familiaux – scolaires – personnels
Migraines : 1ère crise avec signes neurologiques = bilan +++
Céphalées de Tension
AVF = Céphalées en grappes – Cluster Headach
CEPHALEE PSYCHOGENE
Fréquentes entre 7 et 15 ans Peu intenses, diffuses Durent longtemps (des heures voire des semaines) Ne gênent pas les activités normales Aucun signe d’accompagnement Parfois enfant fatigué = « n’a pas bonne mine », les yeux sont cernés Facteurs psychologiques = anxiété, dépression üCirconstances favorisantes = - difficultés scolaires - conflits familiaux - mauvaise hygiène de vie
MIGRAINES
Céphalées sévères, unilatérales, rétro – orbitaire Pulsatiles Crises récidivantes et stéréotypées Quelques heures à quelques jours séparées par un intervalle libre Pendant la crise : - photo – phono – osmo phobies - troubles digestifs (crise de foie) - pâleur +++ AURA : trouble neurologique focal inaugural, spontanément résolutif
CEPHALEES EN GRAPPES OU AVF OU CLUSTER HEADACH Exceptionnelle > 10 ans – homme Péri – orbitaire puis hémicrânie Intense mais non invalidante Signes sympathiques homo latéraux : - rhinorrhée - lacrynation - Erythème - CBK Crise se résout en quelques dizaines de minutes à quelques heures Plusieurs jours de suite Intervalle libre parfois de quelques années ou plus rien
Cas présenté : - aucun signe inquiétant - orientant vers une cause organique - investigation = OPH Si OPH = normal = Céphalée essentielle Pas d’autre investigation
Rassurer sur bénignité da la maladie Eviter les situations et les facteurs déclenchants identifiés Hygiène de vie = sommeil – Activités de plein air Relaxation +++ Traitement de fond = Si : migraines avec aura invalidante ou/et crises très fréquentes
Médicaments : période de test > 3mois Efficacité – tolérance clinique et biologique Inhibiteur calciques Anti sérotonines : DESERNIL = SANMIGRAN – VIDORA ,O2 ,Arrêt Tabac