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QUOI DE NEUF EN INFECTIOLOGIE ?

Préoccupations principales du

médecin généraliste pour le

traitementdes pathologies infectieuses

Bronchite ou pneumonie ?

Pas de score clinique fiable

En faveur d'une pneumonie:

• Fréquence respiratoire > 25
• F cardiaque > 100
• Température > 37°9
• Douleur thoracique
• Pas de signe ORL
• Râles crépitants

Mais, variations en fonction de la population

Radio pulmonaire indiquée si évocateur ou si comorbidité exposant à une sémiologie trompeuse.

Infections Respiratoires basses

Bronchite ou pneumonie ?

Justification de la distinction

• Prescription ou abstention
• 3ème cause de décès
• 24 millions de prescriptions

Bronchite aigue

Clinique

• intense inflammation bronchique
• syndrome grippal parfois réduit à quelques signes ORL
• si doute diagnostique, radio pulmonaire

Microbiologie

• Origine virale
• Mycoplasma et Chlamydia dans moins de 10%
• Surinfection à Pneumocoque ou autre bactéries non démontrée chez le sujet sain

Antibiothérapie : 80 % sont traitées mais

• pas d'amélioration plus rapide
• pas d'indication
• pondérer quand comorbidité ou grand âge

Pneumopathie aigue

Clinique

• pas de signe clinique ou radiologique prédictifs de l'étiologie microbienne
• ECB Crachats ou Sérologies: sans intérêt

Microbiologie

• pneumocoque. cible prioritaire: le plus fréquent et le plus mortel
• pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline: 35% avec une CMI > O,Img/l
• mycoplasmose et chlamydiae: 2ème cible
• si gravité, élargir le champ d'action à la légionnelle, staph, haemophilus et bacille gram négatif

Traitement initial rapide et adapté au patient

1- signe de gravité

• altération de la conscience

• TAS< 90mmHg , fréquence cardiaque> 125/min.

• fréquence respiratoire >30/min.

• température < 35°C ou > 40°C

• néoplasie associée

• pneumonie d'inhalation

Hospitalisation

2- Facteurs de risque de mortalité : comorbidite

• âge > 65 ans
• insuffisance cardiaque
• insuffisance respiratoire chronique AVC avec séquelles
• insuffisance rénale cirrhose diabète déséquilibré
• immunodépression
• hospitalisation dans l'année, vie en institution

Hospitalisation

• Si < 65 ans avec 2 facteurs de risque

• Si > 65 ans avec 1 facteur de risque

3-Pneumopathie sans comorbidité, sans gravité

Pneumocoque ou Chlamydia/Mycoplasme ?

Extra ou intra-cellulaire?

Amoxicilline ou macrolides ?

• Soit Clamoxyl, 3gr/24h
• Soit macrolides
• Et maintenant soit kétolides, Ketek 800 mg/24h

5-Pneumopathie:sans comorbidité, sans gravité

5 points d'accord professionnel

• pas de bithérapie d'emblée
• pas de bétalactamines injectables
• pas d 'Augmentin ni de quinolone anti-pneumococcique
• pas de cyclines, Bactrim ou Céphalo lère génération
• pas de céphalosporines de 2éme et 3éme génération

Réévaluation clinique à la 72ème heure

Amélioration:7 à 14 jours de traitement, Rx Pulm à 3-4 sem

Aggravation : hospitalisation ?

Amélioration incomplète :

• non observance ou non absorption
• porte d'entrée persistante
• pleurésie
• modifier 1 'antibiothérapie et réévaluer à 72 heures

* intervertir amoxicilline/macrolides

* élargir le spectre en associant ou en utilisant un spectre plus large : Ketec ou quinolone anti­pneumococcique

6-Pneumopathie avec comorbidité, facteurs de risque de mortalité

Analyser l'importance des facteurs

Apprécier l'état clinique

Risque pneumococcique au premier plan

Antibiothérapie: élargir le spectre

• Augmentin
• Rocéphine
• Quinolone anti-pneumococcique

Réévaluation clinique à Ici 72ème heure

7-Pneumopathie avec signes de gravité

Initiaux ou lors de la réévaluation chez le sujet sain ou dû à une comorbidité

 Hospitalisation

• Antibiothérapie IV
• Augmentin
• Rocéphine
• Augmentin & Macrolide
• Rocéphine & Macrolide
• Tavanic

Exacerbation de bronchite chronique

Clinique

• BPCO se définit par le syndrome obstructif
• Etude d'Anthonisen : un antibiotique ne s'est révélé actif que lorsque les 3 signes d'exacerbation étaient présents
• aggravation de la dyspnée
• augmentation du volume de l'expectoration
• expectoration purulente

Purulence de l'expectoration et fièvre de plus de 3 jours : en faveur de l'origine microbienne de l'exacerbation intérêt de la RxPulm si on suppose une pneumopathie.

Microbiologie

• 40 à 50% des exacerbations ne sont pas bactériennes
• Pneumocoque, Hémophilus
• si stade avancé, élargir à bacilles à gram négatif
• ECB Crachats : sans intérêt sauf si on suppose un Pyocyannique

Traitement initial rapide et adapté au patient

a-Signes de gravité :

• Altération de la conscience
• TA<90mmHg, Pouls>125/mn
• Fréquence respiratoire > 30/mn

  Hospitalisation

b-Facteurs de risques d’aggravation rapide :

• Oxygénothérapie à domicile
• Comorbidité surtout cardiaque ou neurologique
• Conditions de vie précaires

 Hospitalisation

c-Arguments en faveur d'une infection bactérienne:

• Fièvre supérieure à 3 jours
• Expectoration purulente

d-Facteurs de risque de la BPCO

• VEMS < 30% en état stable
• hypoxémie de repos
• exacerbation fréquente : plus de 4/an
• corticothérapie systémique au long cours
• comorbidité
• antécédents de pneumonie

Infections Respiratoires Basses

• Meilleure définition des pathologies, des facteurs de risque
• Destruction de quelques mythes
• Réalités pragmatiques
• Pression de sélection des bétalactamines sur le pneumocoque
• Education à la limitation des prescriptions antibiotiques
• Nouvelles molécules . variation des prescriptions SOUS réserve d'une bonne utilisation

Otite moyenne aigue, enfant plus de 3 mois

• Différencier puruiente/congestive/séromuqueuse
• Tympans mal vus : pas d'antibiothérapie systématique
• Orientation par le contexte clinique

Antibiothérapie de l’otite purulente orientée par le contexte clinique

• Conjonctivite purulente : HaemophilusOrelox, Oroken, Zinnat, Augmentin  8 à 10 jours
• Fièvre & douleur intense : Pneumocoque HaemophilusAugmentin, Orelox8 à 10 jours
• Pas d'orientation : Augmentin, Orelox ou Pédiazole si allergie 8 à 10 jours

Sinusites de l 'enfant

• souvent virale
• si pas de facteurs de risque : pas d 'antibiothérapie
• si facteurs de risque: cardiopathie, asthme antibiothérapie : Augmeritin, Orelox

Angines

• souvent virale: 50 à 90%,
• toujours virale chez l 'enfant de moins de trois ans
• ailleurs Strepto hémolytique A, TDR : sensible et spécifique
• à pratiquer devant toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée
• antibiothérapie prévient le RAA, pas la GNA
• efficace pendant 9 jours après l 'apparition des signes

Sinusites de l'adulte

• souvent virales
• le plus souvent, pas d'antibiotique

Si:

• persistance ou augmentation des douleurs
• caractère sinusiens des douleurs par opposition aux sinusalgies des rhinopharyngites
• rhinorrhée purulente et persistante

Antibiothérapie: Augmentin, Zinnat, Ketek,Orelox, Pyostacine

Antibiothérapie:

S’engager sur les économies de prescriptions : pression de sélection

Spectre étroit

Traitement court car souvent non suivi et favorise l’émergence de résistance

• Amoxicilline: 6 jours
• Orelox 5 jours
• Ketek 5 jours
• Zinnat 4 jours
• Zithromax 3 jours, mais 10% de résistance, à réserver aux allergiques aux Bétalactamines